認知困難與腦霧的臨床鑑別：ME/CFS、長新冠、睡眠障礙與情緒疾病

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「腦霧」常用來描述注意力下降、思考變慢、容易忘記事情或一時找不到適當詞彙，但這些認知困難可能來自不同原因。ME/CFS、長新冠、睡眠障礙、藥物影響與情緒疾病都可能出現相似表現，症狀開始的時間、容易在哪些情況下加重，以及伴隨症狀並不相同。本文從認知活動、姿勢、感染、睡眠、用藥與情緒等線索，整理認知困難與腦霧的主要辨識及就醫評估方向。

腦霧（brain fog）是描述認知困難的常用語，可能涵蓋注意力下降、資訊處理速度變慢、工作記憶負荷增加或詞彙提取困難，並非特定疾病的正式診斷名稱。肌痛性腦脊髓炎／慢性疲勞症候群（myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome, ME/CFS）、COVID-19 急性感染後徵候群（post-COVID condition；後文簡稱長新冠）、睡眠障礙、藥物影響與情緒疾病皆可能出現類似主訴。辨識時應了解症狀何時開始、哪些活動或情況會使症狀加重、是否與姿勢或睡眠有關，以及有哪些伴隨症狀^[1,2]。ME/CFS 的認知困難須與 PEM、非恢復性睡眠、姿勢性耐受不良及病前功能下降共同判讀，完整架構可參閱〈肌痛性腦脊髓炎／慢性疲勞症候群：診斷演變、核心症狀、病理機制與臨床鑑別〉。

認知主訴的概念界定

注意力與處理速度下降

常見認知主訴包括思考速度變慢、閱讀時容易失去脈絡、對話內容難以持續掌握，或完成原本熟悉的工作需要較長時間。這些表現可能涉及持續性注意力（sustained attention）與資訊處理速度（information processing speed），並進一步影響同時處理多項資訊、做出判斷及完成日常工作的能力。

ME/CFS 認知功能的系統性文獻回顧與統合分析顯示，研究參與者在注意力、資訊處理速度、記憶及部分執行功能測驗上的表現與對照組有所差異，但不同研究的結果並不完全一致^[3]。疾病嚴重度、測驗時間、姿勢、睡眠狀態及是否處於勞動後症狀惡化（post-exertional malaise,  PEM），亦可能影響實際認知表現。因此，單次簡短認知篩檢未見明顯異常，尚不足以否定日常生活中實際存在的認知困難^[1,3]。相關研究結果可參閱ME/CFS 認知功能的系統性文獻回顧與統合分析。英國國家健康暨照護卓越研究院（NICE）2021 年 ME/CFS 指引亦將認知困難納入疑似 ME/CFS 的核心症狀架構。

工作記憶與詞彙提取

工作記憶（working memory）是短時間記住資訊，同時用來完成眼前事情的能力，例如依序完成數項指示，或在閱讀較長內容時維持前後脈絡。當工作記憶受到影響，可能出現容易遺忘剛才的工作步驟、同時處理多項資訊較為困難，或需要反覆確認內容等情形。

詞彙提取困難則常表現為已清楚知道想表達的內容，卻一時無法找到適當詞彙。這類現象在 ME/CFS 的認知研究中已有描述^[3,4]，但單憑這項症狀尚不足以推論為失語症、失智症或特定神經疾病。辨識時更重要的是觀察症狀是否時好時壞，長時間思考或處理資訊後是否加重，以及其他認知領域是否呈現持續性退化。

認知困難與腦霧的原因不同，可以從症狀何時開始、什麼情況下會加重來尋找線索。除了長時間思考或處理資訊後是否延遲惡化，也需了解症狀是否在感染後出現、是否與睡眠或用藥改變有關、是否伴隨明顯情緒症狀，以及有沒有需要注意的神經功能異常。五個主要辨識軸線整理如圖 1。

圖 1｜腦霧的五個臨床辨識軸線

ME/CFS 認知困難的辨識

認知活動後的症狀惡化

ME/CFS 的認知困難常會隨思考與處理資訊的時間增加而加重。閱讀、長時間交談、會議、考試、密集決策或持續使用螢幕，都需要長時間投入注意力與思考，因而造成認知負荷。當負荷超過個人耐受範圍時，認知功能下降可能與疲勞、疼痛、睡眠異常或自主神經症狀一併加重^[1,3]。

若屬於 PEM，症狀不一定在認知活動當下出現，而可能延遲發作，典型可在 12 至 48 小時後更加明顯，恢復到活動前狀態所需的時間也可能延長^[1,2]。因此，單純長時間認知活動後出現疲勞，與認知負荷後延遲出現多項症狀惡化，而且需要較長時間才能恢復的 PEM 並不相同。認知負荷引發的延遲性多症狀惡化，可進一步參閱〈勞動後症狀惡化的臨床鑑別〉。

姿勢變化與認知症狀波動

部分 ME/CFS 認知困難與姿勢變化具有關聯。坐起或站立後，除了頭暈、心悸、視線模糊、虛弱或近乎暈厥，也可能出現注意力下降、思考速度變慢或持續對話變得困難。這類坐起或站立後加重、平躺後改善的症狀，可能與姿勢性耐受不良（orthostatic intolerance, OI）或相關自主神經異常有關^[1,5]。一項小型生理研究也發現，部分慢性疲勞症候群（chronic fatigue syndrome, CFS）研究對象在傾斜床測試維持直立時，認知測驗表現下降，但這項結果不能直接套用到所有 ME/CFS 患者^[5]。

若直立時間增加時，認知與身體症狀同步加重，而平躺後有所改善，就需要進一步考慮姿勢性因素。由於部分症狀具有間歇性，可能時有時無，單次心率與血壓未見異常，尚不足以排除姿勢性耐受不良。若此類症狀反覆出現、伴隨近乎暈厥或已影響日常活動，宜接受進一步醫療評估^[5]。美國疾病管制與預防中心（CDC）的 ME/CFS 症狀說明亦將直立後認知困難、頭暈、虛弱或近乎暈厥列為姿勢性耐受不良的可能表現。相關臨床區分可參閱〈姿勢性耐受不良的臨床鑑別〉。

睡眠與藥物影響的鑑別

睡眠不足的認知表現

睡眠時間不足、睡眠片段化及長期睡眠品質不佳，都可能降低警覺性、持續性注意力、工作記憶與執行功能，並表現為反應速度下降、閱讀效率降低或思緒不清晰^[6]。

此類認知變化通常需要結合睡眠時間、入睡與睡眠維持情形、睡眠時程及日間嗜睡共同判讀。若同時有明顯打鼾、睡眠中被觀察到呼吸中止、晨起頭痛或難以控制的日間嗜睡，宜進一步評估是否存在睡眠相關疾病。

ME/CFS 本身常伴隨非恢復性睡眠，失眠或阻塞型睡眠呼吸中止症也可能與 ME/CFS 共存^[1,2]。因此，即使發現睡眠障礙，也不能直接認為所有認知困難都由睡眠問題造成，仍需確認 PEM、明顯功能下降及其他 ME/CFS 核心症狀是否持續存在。非恢復性睡眠、日間嗜睡、失眠與睡眠呼吸中止症的辨識，可參閱〈非恢復性睡眠與日間嗜睡的臨床鑑別〉。

藥物作用與認知變化的時間關聯

具有鎮靜或中樞神經抑制作用的藥物，例如部分安眠藥與抗癲癇藥物，以及具有抗膽鹼作用的第一代抗組織胺、部分三環抗憂鬱劑及膀胱用抗毒蕈鹼藥物，都可能造成日間嗜睡、反應變慢、注意力下降或思考遲鈍^[7]。辨識時應注意認知困難是否在開始使用新藥、調整劑量、改變服藥時間或同時使用多種藥物後出現或加重。

評估認知困難時，也需要了解目前使用的處方藥、非處方藥、營養補充品及酒精等使用情形。若認知變化與藥物調整高度同步，便需考慮藥物的影響；但若原本已有 ME/CFS、睡眠障礙或其他疾病時，藥物可能只是加重既有症狀，而非唯一原因。

長新冠認知症狀的判讀

感染後起病的時間關係

長新冠可伴隨疲勞、認知困難、呼吸症狀與其他多系統表現^[8,9]。若感染前認知功能相對穩定，卻在嚴重急性呼吸道症候群冠狀病毒 2 型（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2）感染後才開始出現，或持續存在的注意力、記憶、資訊處理速度或執行功能下降，感染後發病的時間關係便具有重要辨識價值。SARS-CoV-2 感染的臨床處置資訊可參閱衛生福利部疾病管制署《新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染臨床處置指引》；長新冠的定義與多系統症狀說明可參閱世界衛生組織（WHO）的長新冠專頁。

然而，長新冠的症狀表現差異很大，感染後出現「腦霧」並不等同於 ME/CFS。認知困難也可能與呼吸、心血管、睡眠或其他問題同時存在，因此仍須依完整症狀組合與功能變化進行評估^[8,9]。

PEM 與自主神經症狀的共存

部分長新冠病程會同時出現 PEM、認知困難、非恢復性睡眠與自主神經症狀，這些表現可能與 ME/CFS 高度重疊^[8-10]。

若輕度身體或認知負荷後出現延遲性多症狀惡化，並伴隨站立後心悸、頭暈、視線模糊或認知功能下降，則需要進一步評估 ME/CFS及姿勢性耐受不良等相關特徵。

長新冠與 ME/CFS 可同時存在，也可能各自呈現不同病程。系統性文獻回顧與統合分析顯示，部分長新冠研究對象符合 ME/CFS 診斷標準，但不同研究的患者來源、病例定義與計算方式不同，因此不能將研究中的比例直接套用到所有長新冠患者^[10]。

情緒疾病認知表現的比較

憂鬱症的認知表現

憂鬱症可伴隨注意力下降、思考速度變慢、記憶主訴、執行功能改變及思考、說話或動作變慢，也可能同時出現睡眠與活動量變化^[11]。辨識時不能只看是否疲勞或有認知困難，還要確認是否伴隨持續情緒低落、興趣或愉悅感明顯下降，以及其他符合憂鬱症候群的情緒與行為表現。

ME/CFS 亦可能因長期功能受限而伴隨情緒變化。但活動後延遲出現的 PEM、多項身體症狀一起惡化，以及坐起或站立後明顯加重的認知困難，通常不能只用憂鬱症來解釋^[1,2]。兩種疾病亦可能同時存在，因此辨識情緒疾病並不等同排除 ME/CFS。

焦慮狀態的注意力偏移

焦慮時，注意力可能集中在擔憂、身體感受或周遭可能的威脅上，進而降低閱讀效率、工作記憶及複雜任務的處理能力^[12]。此類認知困難常會隨焦慮程度或所處情境而有所變化。

若認知症狀常會在活動後延遲加重，或坐起、站立後反覆變得更明顯，仍須納入 ME/CFS 或自主神經異常的評估。焦慮症與 ME/CFS可以共存，因此不宜僅因焦慮症狀存在，就將全部認知及身體症狀歸因於情緒因素。

認知困難可見於多種疾病與生理狀態，單憑「腦霧」無法區分原因。辨識時可比較症狀起始時間、常見認知表現、認知負荷後變化、姿勢相關波動及伴隨症狀，主要差異整理如表 1。

表 1｜認知困難的主要臨床鑑別

鑑別面向	ME/CFS	長新冠	睡眠障礙	情緒疾病	藥物影響	神經系統疾病
起病線索	可為感染後或其他病程	SARS-CoV-2 感染後	與睡眠問題相關	與情緒病程相關	與開始用藥或劑量調整相關	依特定神經疾病而異
常見認知表現	處理速度、注意力、工作記憶下降	注意力、記憶與處理速度下降	警覺性與注意力下降	注意偏移、思考速度或執行功能改變	嗜睡、反應變慢、認知遲鈍	依受影響認知領域而異
認知負荷後惡化	重要，可能伴隨 PEM	部分族群具有 PEM	可隨睡眠不足、睡眠片段化或日間嗜睡程度而加重	可與核心情緒症狀、精神動作變化或壓力情境相關	較常與開始用藥、劑量調整或服藥時序相關	依疾病而異；PEM 並非神經系統疾病共同的定義核心
姿勢相關波動	可見，尤其合併姿勢性耐受不良	部分可見自主神經症狀	非主要特徵	非主要特徵	部分藥物可能加重姿勢性症狀	視疾病而定
重要伴隨線索	非恢復性睡眠、PEM、功能下降	感染後多系統症狀	打鼾、呼吸中止、日間嗜睡等	情緒低落、快感缺失、焦慮等	明確用藥時序	進行性退化或局部神經學異常
判讀重點	負荷與恢復軌跡	感染時序、症狀組合及與 ME/CFS 的重疊	睡眠與日間功能關係	核心情緒症狀	藥物與症狀時間關係	是否存在神經學警訊

註：各類認知困難可能具有重疊表現，且不同疾病或影響因素可同時存在；本表著重常見辨識線索，不作為單一疾病的診斷或排除依據。
縮寫：ME/CFS，myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome；PEM，post-exertional malaise；SARS-CoV-2，severe acute respiratory syndrome coronavirus 2。
資料來源：依文獻[1-13]整理。

神經疾病警訊辨識

進行性認知退化徵象

ME/CFS 的認知困難通常具有波動性，並可能隨活動負荷、睡眠、姿勢及 PEM 改變^[3]。若認知功能持續惡化，不再只是活動後、睡眠不好或其他症狀加重時才變差，並開始逐步影響原有日常生活能力，則須考慮其他神經系統疾病。

新出現且持續惡化的定向感障礙（時間、地點或人物辨識混亂）、人格明顯改變、語言功能退化、失用症（原本會做的日常動作逐漸無法完成），或日常生活能力逐步喪失，都屬於需要進一步評估的警訊。認知功能快速惡化、意識改變或癲癇，更需要及時接受醫療評估^[13]。

局部神經功能異常的表現

固定的單側肢體無力或感覺異常、腦神經功能異常、反射明顯改變、共濟失調（即走路不穩或肢體協調異常）、持續性失語（語言表達或理解困難），以及癲癇，均無法用一般所稱的「腦霧」充分解釋^[13]。

這些神經功能異常可能與腦血管疾病、發炎性疾病、結構性病變或其他神經系統疾病有關。即使原先已有 ME/CFS 或長新冠，一旦出現新的單側無力、感覺異常、語言障礙或其他局部神經功能異常，仍應接受醫療評估，而不宜直接歸入原有認知症狀。

認知評估的臨床原則

認知波動的情境紀錄

認知困難具有波動性時，單次測驗未必能完整呈現日常功能。臨床評估通常會整合病前認知與工作能力、症狀起始時間、感染或其他事件、睡眠狀態、用藥變化，以及閱讀、交談、直立或其他活動後的症狀變化^[1,13]。

症狀紀錄可協助整理活動誘因、姿勢因素、症狀出現時間、是否延遲惡化、恢復至原有狀態所需時間，以及是否同時出現疲勞、疼痛、睡眠或自主神經症狀。這類紀錄主要用來整理日常生活中症狀如何變化，不是用來自行判定特定疾病。

神經心理評估的時機

神經心理學評估（neuropsychological assessment）可較完整測量注意力、資訊處理速度、工作記憶、學習與記憶，以及執行功能。當認知困難持續影響工作、就學或日常生活，簡短認知篩檢無法充分說明症狀，或需要進一步了解哪些認知能力受到影響時，可考慮接受神經心理評估^[3,13]。

對 ME/CFS 而言，測驗時間、姿勢、前一日活動負荷、睡眠狀態及是否正處於 PEM，都可能影響認知測驗表現^[3]。因此，神經心理評估的意義並非以單次分數判定「是否有腦霧」，而是將客觀測驗結果與病程、症狀波動，以及實際生活與工作能力一起判讀。

認知困難與「腦霧」可能有多種原因，不能僅靠是否健忘或難以專心來判斷。需觀察症狀如何開始、在何種負荷下改變，以及恢復軌跡是否異常。

認知負荷後的延遲惡化、與直立姿勢相關的症狀波動、感染後起病、睡眠與用藥時序，以及情緒症狀的特定組合，都能提供不同的臨床線索。若出現持續進行性認知退化、意識改變，或新出現單側無力、感覺異常、語言障礙等局部神經功能異常，則應優先接受進一步醫療評估。

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