廣泛性疼痛與疲勞經常同時出現，但背後可能涉及 ME/CFS、纖維肌痛症、發炎性疾病或神經肌肉疾病，僅憑疼痛程度難以區分。因此，辨別疼痛與疲勞的原因時，除了疼痛的位置與變化，也要留意是否同時出現明顯發炎徵象、神經功能異常或持續的肌力下降。本文從各疾病的主要症狀、疼痛表現、活動後變化與客觀線索進行比較，協助理解不同疼痛表型及需要進一步醫療評估的線索。
廣泛疼痛可能來自肌肉骨骼、神經、免疫或多系統疾病。肌痛性腦脊髓炎／慢性疲勞症候群（myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome, ME/CFS）可伴隨肌痛、關節痛、頭痛與感覺敏感，但辨識重點仍在發病前後明顯的功能下降與勞動後症狀惡化（post-exertional malaise, PEM）；纖維肌痛症（fibromyalgia）則以慢性廣泛性疼痛為主要表現，並常伴隨疲勞、非恢復性睡眠與認知症狀[1-4]。
發炎性關節疾病與神經肌肉疾病，也可能同時造成疼痛與疲勞。因此，辨識時需要觀察疼痛如何分布、何時惡化，以及是否伴隨明顯發炎徵象、神經功能異常或持續的客觀肌力下降。ME/CFS 的疼痛表現須與 PEM、非恢復性睡眠、認知困難及病前功能下降共同判讀，完整架構可參閱〈肌痛性腦脊髓炎／慢性疲勞症候群：診斷演變、核心症狀、病理機制與臨床鑑別〉。
廣泛性疼痛的概念界定
疼痛分布與持續時間
廣泛性疼痛並非單一疾病名稱，而是描述疼痛涉及多個身體區域的症狀表現。疼痛可能分布於軀幹、上肢與下肢，也可能涉及身體兩側；其型態可能固定、游走或隨時間波動。疼痛持續時間、分布範圍，以及哪些情況會使疼痛加重或減輕，都具有臨床辨識價值。
纖維肌痛症的現行診斷架構除了考量疼痛分布，也要求症狀維持在相近程度至少 3 個月。依 2016 年修訂標準，廣泛疼痛須涉及五個身體區域中的至少四區，並與廣泛疼痛指數及症狀嚴重度共同判讀[4]。纖維肌痛症的主要症狀與一般臨床資訊，可參閱美國風濕病學會（ACR）的纖維肌痛症專頁。
ME/CFS 的疼痛則可能隨整體疾病狀態波動。當活動負荷超過個人耐受範圍，疼痛可能與疲勞、認知困難、睡眠異常及其他症狀共同惡化，且可能延遲出現、恢復時間延長，與一般局部肌肉骨骼疼痛有所不同[1-3]。
壓痛與感覺敏感表現
纖維肌痛症可出現廣泛壓痛、痛覺過敏（hyperalgesia）及異觸痛（allodynia）。痛覺過敏是對原本具有疼痛性的刺激產生較強疼痛感受；異觸痛則是原本通常不會引起疼痛的刺激，例如輕觸或衣物摩擦，也可能產生疼痛。現行診斷標準已不再要求固定數目的傳統壓痛點，因此單以壓痛點多寡不足以判定纖維肌痛症[4]。
ME/CFS 亦可能伴隨觸覺、光線、聲音、氣味或溫度敏感[1-3]。因此，感覺敏感本身無法區分 ME/CFS 與纖維肌痛症，仍須進一步觀察慢性廣泛性疼痛是否為主要症狀，以及是否存在具有特定時間軌跡的勞動後症狀惡化。
ME/CFS 疼痛表型的辨識
PEM 伴隨疼痛惡化
PEM 是 ME/CFS 最具辨識價值的核心臨床特徵之一。身體、認知、情緒、社交或姿勢性負荷超過個人耐受範圍後，疲勞、疼痛、認知困難、睡眠異常、自主神經症狀或感覺敏感等表現可能同時惡化[1-3]。
PEM 並非只有局部肌肉痠痛，而是活動後多項症狀與日常功能一起惡化。症狀可在負荷後不久出現，也可能延遲出現；較典型的惡化常在負荷後 12 至 48 小時逐漸明顯，恢復到活動前狀態可能需要數日或更久[1,3]。
一般運動後肌肉痠痛通常與運動強度及局部肌肉負荷較為一致，休息後會逐步改善。若活動後除了疼痛增加，也出現疲勞、認知、睡眠或其他症狀同步惡化，並具有明顯延遲反應與恢復期延長，PEM 便成為重要的臨床辨識線索。PEM 與一般活動後肌肉痠痛的差異，可進一步參閱〈勞動後症狀惡化的臨床鑑別〉。
肌痛、關節痛與頭痛組合
ME/CFS 可伴隨肌痛、多處關節痛及不同型態的頭痛，部分情況亦可出現壓痛、異常感覺或類似神經病變性疼痛的灼熱、刺痛或麻木感[1-3]。這些疼痛可能與非恢復性睡眠、認知困難或類流感不適共同波動，而非各自獨立發生。
不同 ME/CFS 診斷標準對疼痛的要求並不相同。2003 年加拿大共識標準將疼痛納入診斷架構；美國疾病管制與預防中心（CDC）整理的 IOM 2015 ME/CFS 診斷標準並未將疼痛列為必要條件，英國國家健康暨照護卓越研究院（NICE）2021 年 ME/CFS 指引亦將疼痛列為可能伴隨的症狀，而非核心必要條件。因此，疼痛可作為 ME/CFS 的伴隨表現，但不能取代 PEM、明顯功能下降及其他核心症狀作為辨識依據。
若關節疼痛同時出現持續腫脹、局部發熱或明顯滑膜炎，或肌痛伴隨客觀且持續進展的肌力下降，則應進一步評估是否存在其他關節、肌肉或神經疾病。
纖維肌痛症的臨床判定
廣泛疼痛指數的意義
廣泛疼痛指數（Widespread Pain Index, WPI）用於記錄過去一週內不同身體區域是否出現疼痛，總分為 0 至 19 分。WPI 反映疼痛涉及多少個身體區域，並不代表疼痛強度或發炎程度[4]。
依 2016 年修訂診斷標準，WPI ≥7 且症狀嚴重度量表（Symptom Severity Scale, SSS）≥5，或 WPI 為 4 至 6 且SSS ≥9，可符合症狀分數門檻；同時仍須符合廣泛疼痛分布及至少 3 個月的病程條件[4]。
WPI 分數較高代表疼痛涉及的身體區域較多，並不表示組織發炎較嚴重。若疼痛具有特定關節、神經或肌肉分布，仍須依相應臨床線索進一步釐清。
症狀嚴重度量表的意義
症狀嚴重度量表（SSS）涵蓋疲勞、非恢復性睡眠與認知症狀等面向，用於反映纖維肌痛症除了疼痛以外的整體症狀負擔[4]。這些症狀與 ME/CFS 具有明顯重疊，因此單一疲勞、睡眠或認知症狀不足區分兩者。WPI 與 SSS 須合併判讀，並配合疼痛範圍、病程與其他臨床表現理解。
若慢性廣泛性疼痛符合纖維肌痛症特徵，同時存在明確 PEM、相較病前顯著的功能下降，以及異常延長的恢復期，則仍須分別評估兩項疾病是否可能共存[1,4,5]。非恢復性睡眠與日間嗜睡的差異，可參閱〈非恢復性睡眠與日間嗜睡的臨床鑑別〉。
ME/CFS 與纖維肌痛症的比較
核心症狀的差異
ME/CFS 與纖維肌痛症均可能出現疲勞、疼痛、非恢復性睡眠、認知困難及感覺敏感，但兩者的主要診斷特徵不同。
ME/CFS 的主要診斷重點包括活動能力較發病前明顯下降、PEM、非恢復性睡眠，以及依診斷架構要求的認知困難或姿勢性耐受不良[1,3]。纖維肌痛症則以慢性廣泛性疼痛、疼痛分布及整體症狀嚴重度作為主要判定架構[4]。
因此，明顯疼痛並不排除 ME/CFS，嚴重疲勞也無法單獨支持 ME/CFS。辨識時應注意慢性廣泛性疼痛是否為主要臨床表現，或活動後是否出現更明顯的多項症狀惡化、延遲發作與恢復時間延長。
ME/CFS 與纖維肌痛症的共存
ME/CFS 與纖維肌痛症並非互斥疾病。2022 年一項系統性文獻回顧與統合分析，顯示同時符合兩者診斷的比例約為 47.3%，但研究異質性極高，且多數研究採用較早期纖維肌痛症標準，因此此數值不能視為固定的臨床共病比例[5]。
若慢性廣泛性疼痛及 WPI、SSS、病程等條件符合纖維肌痛症診斷架構，同時又具有符合 ME/CFS 定義的功能下降、PEM、非恢復性睡眠及其他核心症狀，可同時符合兩項疾病的診斷條件[1,4,5]。
因此，辨識出纖維肌痛症並不會自動排除 ME/CFS；已有 ME/CFS 診斷，也不代表所有廣泛性疼痛都可直接歸因於原有疾病。
ME/CFS、纖維肌痛症、發炎性疾病與神經肌肉疾病都可能同時表現為疼痛與疲勞，但各自的核心臨床軸線、疼痛型態及需注意的客觀線索並不相同。主要鑑別重點整理如表 1。
表 1｜ME/CFS、纖維肌痛症與其他疼痛疾病的臨床鑑別
| 疾病／狀態 | 主要辨識重點 | 疼痛與疲勞型態 | 需進一步注意的線索 |
|---|---|---|---|
| ME/CFS | 功能下降、PEM、非恢復性睡眠 | 疼痛可伴隨 PEM 與其他症狀共同惡化 | 延遲性多系統惡化、恢復期延長 |
| 纖維肌痛症 | 慢性廣泛性疼痛與整體症狀負擔 | 廣泛疼痛突出，常伴疲勞、睡眠及認知症狀 | WPI、SSS 與廣泛疼痛分布 |
| 發炎性關節／自體免疫疾病 | 客觀發炎與器官表現 | 疲勞可伴隨關節痛或全身症狀 | 關節腫脹、滑膜炎、長時間晨僵、器官症狀 |
| 神經肌肉疾病 | 神經學異常或客觀肌力下降 | 可有疼痛、疲勞、無力或活動耐受度下降 | 特定神經分布、反射異常、肌肉萎縮、持續肌力下降 |
註：不同疾病或狀態可能重疊或共存；本表用於呈現主要臨床鑑別軸線，不作為自行診斷工具。
縮寫：ME/CFS，myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome；PEM，post-exertional malaise；SSS，Symptom Severity Scale；WPI，Widespread Pain Index。
資料來源：依文獻[1,4,6-8]整理。
ME/CFS 與纖維肌痛症雖共享疲勞、疼痛、非恢復性睡眠與認知困難等症狀，但兩者在疾病定義中的核心臨床軸線並不相同，主要重疊與差異整理如圖 1。
圖 1｜ME/CFS 與纖維肌痛症的症狀重疊與核心差異
圖說：ME/CFS 與纖維肌痛症共享多項症狀，但兩者的主要診斷特徵不同。
縮寫：ME/CFS，myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome；PEM，post-exertional malaise；SSS，Symptom Severity Scale；WPI，Widespread Pain Index。
資料來源：怡平衡依文獻[1,4,5]整理製圖。
限制：症狀重疊不代表兩項診斷必然同時成立。
發炎性疾病的鑑別線索
關節腫脹與晨僵警訊
疲勞合併多處關節疼痛亦可出現在發炎性關節疾病。與單純疼痛相比，持續性關節腫脹、局部發熱、明顯滑膜炎、活動受限，或較明顯且持續的晨僵，更需要進一步評估是否存在類風濕性關節炎或其他發炎性疾病[6]。
紅血球沉降速率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）與 C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）可提供全身性發炎的相關資訊，但均非特定疾病的確認性檢驗。單一檢驗結果不足以排除或確認所有自體免疫疾病，仍須與症狀、理學檢查及其他檢驗結果共同判讀[6]。
因此，在廣泛性疼痛與疲勞的鑑別中，是否存在客觀關節炎或其他發炎徵象，通常比單純疼痛程度更具有辨識價值。類風濕性關節炎的症狀、發炎表現與評估資訊，可參閱美國風濕病學會（ACR）的類風濕性關節炎專頁。
器官症狀與發炎線索
若疼痛與疲勞同時伴隨皮疹、光敏感、口腔潰瘍、雷諾現象（手指或腳趾遇冷或情緒刺激時出現蒼白、發紫等顏色變化）、眼口乾燥、不明原因發燒、血球異常，或腎臟及其他器官異常，則需要進一步釐清系統性自體免疫或發炎性疾病。
ME/CFS 研究雖涉及免疫調節、細胞激素及其他發炎相關機制，但目前尚無單一 ESR、CRP、細胞激素或自體抗體可作為 ME/CFS 的確認性生物標記[9]。因此，持續且具有臨床意義的發炎表現，不宜僅以 ME/CFS 或纖維肌痛症解釋。
神經肌肉疾病的鑑別
神經病理性疼痛分布
神經病理性疼痛（neuropathic pain）是由體感覺神經系統的病變或疾病所造成的疼痛，常呈現灼熱、電擊、針刺、麻木或其他異常感覺。其分布可能沿特定周邊神經、神經根所支配的皮膚區域，也可能呈現四肢遠端對稱性分布[7]。
若疼痛同時具有特定區域的感覺減退、反射改變、肌肉萎縮、局部肌力下降或其他神經功能異常，其臨床型態便與單純廣泛性疼痛有所不同。
ME/CFS 與纖維肌痛症中亦可能出現灼熱、刺痛或麻木等主觀感受，因此僅憑疼痛描述尚不足以判定神經病變性疼痛。疼痛是否符合特定神經分布，以及是否伴隨感覺缺損、反射異常或其他客觀神經學徵象，更具鑑別意義[7]。
客觀肌力下降的線索
自覺無力感、肌肉容易疲乏與客觀肌力下降並非相同概念。疲勞或活動耐受度下降可能產生「沒力」的主觀感受，但理學檢查未必呈現固定肌力缺損。若需先區分主觀無力、易疲勞性與客觀肌力下降，可參閱〈疲勞相關主訴的臨床辨析〉。
若出現持續或進行性的近端肌力下降、局部肌力下降或明顯肌肉萎縮，尤其同時伴隨反射異常、皮疹、深色尿液或其他神經功能異常，則需要考慮發炎性肌病、代謝性肌病或其他神經肌肉疾病[8]。 若出現上述線索，後續醫療評估可能依症狀型態安排肌酸激酶（creatine kinase, CK）、神經傳導檢查、肌電圖、肌肉影像或其他相關檢驗協助釐清。客觀且進行性的肌力下降屬重要警訊，不宜以一般疲勞、ME/CFS 或纖維肌痛症直接解釋[8]。發炎性肌病的主要臨床表現與檢查方向，可參閱美國風濕病學會（ACR）的發炎性肌病專頁。
疼痛評估的臨床原則
疼痛圖與功能影響紀錄
疼痛的臨床資訊不僅限於強度，也包括位置、分布、性質、持續時間、誘發因素、緩解因素及伴隨症狀。疼痛圖有助於呈現疼痛是廣泛分布、集中於局部、沿特定神經分布，或在不同位置游走；若再配合活動與症狀紀錄，也較容易看出疼痛是否在特定活動後延遲加重，並與其他 PEM 症狀一起變化。
功能變化同樣具有辨識價值。步行、家務、工作、就學、社交或自我照護是否因疼痛與疲勞受到限制，以及活動後需要多久才能恢復到活動前的狀態，都能補充單次疼痛分數無法呈現的疾病影響。
對疑似 ME/CFS 的情況而言，活動後是否出現延遲性的整體症狀惡化，以及恢復期是否明顯延長，通常比單獨比較疼痛強度更具有鑑別價值[1,3]。
廣泛性疼痛可依疼痛分布、活動後的症狀變化、客觀發炎徵象與神經肌肉線索區分不同評估方向，主要型態與辨識重點整理如表 2。
表 2｜廣泛性疼痛的主要型態與辨識重點
| 疼痛型態 | 主要特徵 | 常見伴隨線索 | 臨床評估方向 |
|---|---|---|---|
| 慢性廣泛性疼痛 | 多個身體區域持續疼痛 | 疲勞、非恢復性睡眠、認知困難 | 纖維肌痛症及其他慢性廣泛疼痛原因 |
| PEM 伴隨疼痛 | 活動負荷後疼痛與多項症狀共同惡化 | 延遲反應、功能下降、恢復期延長 | ME/CFS 表型與其他活動不耐原因 |
| 發炎性關節疼痛 | 關節痛伴客觀發炎表現 | 腫脹、滑膜炎、晨僵、器官症狀 | 發炎性關節或自體免疫疾病 |
| 神經病變性疼痛 | 灼熱、電擊、麻木等，具特定的神經走向分布 | 感覺缺損、反射異常 | 周邊神經、神經根或其他神經疾病 |
| 肌病相關疼痛 | 肌肉症狀合併客觀肌力下降 | 近端無力、CK 異常或其他肌病線索 | 發炎性、代謝性或其他肌肉疾病 |
註：不同疾病可同時存在；表中線索用於理解評估方向，並非單一診斷條件。
縮寫：CK，creatine kinase；ME/CFS，myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome；PEM，post-exertional malaise。
資料來源：依文獻[1,4,6-8]整理。
廣泛性疼痛與疲勞的辨析需同時整合疼痛型態、活動後的症狀變化、客觀發炎徵象與神經肌肉異常，主要評估路徑整理如圖 2。
圖 2｜廣泛性疼痛與疲勞的臨床辨析路徑
圖說：廣泛性疼痛與疲勞須同時考量疼痛型態、活動後症狀變化、客觀發炎與神經肌肉徵象；不同線索指向不同評估方向，且疾病間可能共存。
縮寫：ME/CFS，myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome；PEM，post-exertional malaise。
資料來源：怡平衡依文獻[1,4,6-8]整理製圖。
限制：本圖用於呈現廣泛性疼痛與疲勞的臨床辨析與就醫評估方向，不作為自行診斷或排除特定疾病的流程。
危險警訊與就醫時機
廣泛性疼痛與疲勞若伴隨下列警訊之一，均需進一步醫療評估：持續發燒、夜間盜汗或非預期且持續的體重下降；明顯關節腫脹；客觀且進行性的肌力下降；新出現的單側肢體無力、感覺異常、語言障礙或其他局部神經功能異常；以及血球異常、不明原因發炎指標持續升高或明顯 CK 異常。若同時出現快速惡化的神經功能、明顯器官功能異常或其他嚴重全身性症狀，更不宜直接將症狀歸因於 ME/CFS 或纖維肌痛症。
廣泛性疼痛本身無法指向單一疾病。辨識的重點，是分別觀察慢性廣泛性疼痛、活動後多項症狀惡化、客觀發炎徵象，以及神經或肌肉系統的客觀異常。
ME/CFS 與纖維肌痛症可以共存，發炎性疾病與神經肌肉疾病也可能造成相似主訴；將主要症狀、症狀出現時間與客觀徵象分開理解，有助於避免因疼痛與疲勞同時存在而混淆不同疾病。
參考文獻
- Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington (DC): National Academies Press; 2015. doi:10.17226/19012.
- Carruthers BM, Jain AK, De Meirleir KL, Peterson DL, Klimas NG, Lerner AM, et al. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols. J Chronic Fatigue Syndr. 2003;11(1):7-115. doi:10.1300/J092v11n01_02.
- Grach SL, Seltzer J, Chon TY, Ganesh R. Diagnosis and management of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Mayo Clin Proc. 2023;98(10):1544-1551. doi:10.1016/j.mayocp.2023.07.032.
- Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, et al. 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016;46(3):319-329. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.08.012.
- Ramírez-Morales R, Bermúdez-Benítez E, Martínez-Martínez LA, Martínez-Lavín M. Clinical overlap between fibromyalgia and myalgic encephalomyelitis: a systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev. 2022;21(8):103129. doi:10.1016/j.autrev.2022.103129.
- Peterson E, Gallagher MK, Wilbur J. Rheumatoid arthritis: diagnosis and management for the family physician. Am Fam Physician. 2024;110(5):515-526.
- Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011;152(1):14-27. doi:10.1016/j.pain.2010.07.031.
- Ashton C, Paramalingam S, Stevenson B, Brusch A, Needham M. Idiopathic inflammatory myopathies: a review. Intern Med J. 2021;51(6):845-852. doi:10.1111/imj.15358.
- Maksoud R, Magawa C, Eaton-Fitch N, Thapaliya K, Marshall-Gradisnik S. Biomarkers for myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS): a systematic review. BMC Med. 2023;21(1):189. doi:10.1186/s12916-023-02893-9.
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